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Prise en charge du prolapsus

Définition

Le prolapsus génital ou descente d’organes se définit comme une hernie dans le vagin, dans laquelle s’engagent un ou plusieurs organes pelviens. Il peut s’agir de la vessie en avant, de l’utérus ou du fond vaginal au milieu, du rectum ou cul de sac péritonéal avec ou non du petit intestin en arrière.

Facteurs de risque

La descente est progressive, lente, liée à des facteurs d’hyperpression abdominale, à l’âge, aux accouchements, à une maladie du collagène et autres.

Symptômes

Les symptômes sont le plus souvent une boule vaginale +- extériorisée, une pesanteur, une hyperactivité vésicale (envie pressante et fréquente d’uriner), une difficulté à uriner avec blocages urinaires, une constipation avec difficulté d’exonération, une incontinence anale. Le saignement ou la douleur ne sont en aucun cas des symptômes de prolapsus et nécessitent une consultation rapide.

Prise en charge de 1ère intention

Le prolapsus n’est pas une urgence thérapeutique.
Une consultation est indiquée en cas de gêne.
Après un examen clinique, le médecin pourra vous prescrire un traitement médical de 1ère intention comme la rééducation pelvi-périnéale et/ou le pessaire, qui peuvent améliorer la gêne et les symptômes associés.
Vous serez alors adressée vers un kinésithérapeute spécialisé en rééducation pelvi-périnéale ou une sage-femme.

Traitement par pessaire

  • Résultats : Près de 70% des patientes sont satisfaites du pessaire. Il peut être un moyen de traitement provisoire avant une intervention chirurgicale, ou un traitement au long cours. Il peut également être prescrit en test avant une intervention pour rechercher une incontinence associée au prolapsus.
  • Description : Dispositif en silicone de forme et taille différente. Le choix du pessaire se fait en consultation en fonction de votre anatomie. Plusieurs essais sont parfois nécessaires.
  • Prix : entre 40 et 60 euros. Non remboursé par la sécurité sociale, même avec une ordonnance médicale.
  • Comment se procurer un pessaire ?
    Soit à la pharmacie avec une prescription médicale, soit sur les sites internet spécialisés : mylittlepessaire.com ou perineeshop.com ou gyneas.com
  • Quand porter le pessaire ?
    Soit de façon occasionnelle lors de votre activité sportive, soit en permanence. Tout dépend de votre gêne.
  • Hygiène : Un simple nettoyage à l’eau savonneuse suffit.
    • Pessaire cube: tous les jours ou chaque fois qu’il est porté.
    • Pessaire anneau: au moins 1 fois tous les 6 mois. Une consultation d’entretien tous les 6 mois peut être organisée pour les patientes qui n’arrivent pas à le faire seule.
  • Durée de vie du pessaire : Plusieurs années. Il doit être changé si modification d’aspect ( fissuration, cassure) .
  • Activité sexuelle : Les rapports sexuels sont possible avec le pessaire anneau. Les autres pessaires doivent être enlevés.
  • Entretien vaginal : L’application d’œstrogènes locaux (hormone) ou acide hyaluronique (sans hormone) est fréquemment associée pour garder une bonne trophicité vaginale, surtout en cas de ménopause. En crème ou ovule. Au moins 2 applications par semaine.
  • Inconvénients :
    Le pessaire peut être à l’origine d’une gêne ou avoir pu changer de position lors de l’activité physique. Il peut s’expulser en cas de gros effort comme l’effort d’exonération.
    Il est important de corriger une constipation et prendre une bonne position quand vous allez à la selle. Mettez un tabouret sous les pieds (squatty potty).
    En cas d’expulsion du pessaire, il suffit de le nettoyer et de le réintroduire.
    Si vous le perdez sans cesse, il n’est probablement pas adapté en forme ou en taille, veuillez consulter.
  • Pertes vaginales : elles sont fréquentes et bénignes.
    Merci de consulter en cas de pertes nauséabondes, saignement ou douleur  car cela peut être le symptôme d’une érosion vaginale.
  • Comment le poser ?
    • urinez avant la pose
    • lavez vous les mains
    • lubrifiez le pessaire si besoin
    • installez vous soit allongée sur le dos, soit debout avec un pied sur une chaise, soit légèrement accroupie
    • saisissez le pessaire entre le pouce et l’index de votre main dominante. Pliez le pessaire au niveaux des encoches en cas de pessaire anneau.
    • écartez les lèvres
    • introduisez le pessaire dans le vagin et poussez-le le plus loin possible. Le pessaire se positionne tout seul, il ne doit pas faire mal
  • Comment enlever le pessaire ? :
    • Pessaire cube : Ne tirez pas directement sur la ficelle! Il faut d’abord passer le doigt entre le pessaire et la paroi vaginale pour enlever l’effet « ventouse ».
    • Pessaire anneau: Crochetez le pessaire avec votre index et tirez dessus doucement.

Traitement chirurgical

Bilan pré-opératoire :

En cas de gêne malgré le traitement initial et un retentissement sur la qualité de vie, un traitement chirurgical peut alors vous être proposé, sans urgence.
L’indication opératoire est posée conjointement, avec la patiente.
  • Bilan pré-opératoire
Avant l’intervention, des examens complémentaires sont souvent demandés comme :
  • Un bilan uro-dynamique
  • Une échographie pelvienne et de l’arbre urinaire
  • Un frottis cervico-utérin ou HPV test
Plus rarement, en cas de symptômes ano-rectaux :
  • Une défécographie qui permet de définir plus précisément la statique du rectum, de manière dynamique.
  • Une déféco-IRM
  • Une manométrie ano-rectale
  • Une échographie endo-anale
Afin de connaitre vos symptômes et quantifier la gêne, des questionnaires, spécifiques ou de qualité de vie, peuvent vous être demandés :
  • Calendrier mictionnel
  • ODS score
  • PFDI-20
  • PFIQ-7
  • PISQ-12
  • USP

Techniques opératoires et gestes associés :

Il existe plusieurs techniques de réparation du prolapsus, avec ou sans prothèse synthétique, par voie haute (cœlioscopie) ou par voie basse (voie vaginale) en fonction de plusieurs paramètres.

Des schémas, des explications, des documents d’information vous seront alors donnés avant d’obtenir votre consentement éclairé. Vous pouvez trouver par exemple les fiches d’information du collège national des gynécologues obstétriciens français.

Sachez que les prothèses synthétiques implantées par voie vaginale ont été retirées du marché et ne se posent plus. Seule la promontofixation coelioscopique vous permet de bénéficier de la pose d’un implant prothétique, technique plus durable dans le temps, avec le moins de risque de récidive.

Un ECBU (analyse urinaire) pré-opératoire est demandé 1 semaine avant l’intervention. Il permet de vérifier l’absence d’infection urinaire, condition requise pour autoriser le geste.

L’intervention chirurgicale se pratique sous anesthésie générale, pour la cœlioscopie, sous anesthésie générale ou sous anesthésie loco-régionale (rachianesthésie) pour la voie vaginale.

L’ablation de l’utérus (hystérectomie) n’est pas systématique et doit être discutée au cas par cas.

L’ablation des ovaires et trompes (annexectomie bilatérale) peut être proposée en prévention du cancer de l’ovaire, après la ménopause, et doit être discutée avec votre chirurgien.

Votre cas peut être complexe et nécessiter une discussion lors d’une réunion de concertation pluridisciplinaire de statique pelvienne. Le Dr CAYRAC et le Dr LE TEUFF discutent leurs dossiers avec le CHU de Nîmes.

Parfois, une chirurgie conjointe avec un chirurgien digestif peut être nécessaire. Vous serez alors redirigée vers un chirurgien digestif spécialisé avant l’intervention. Le Dr CAYRAC travaille avec le Dr Aude GLAISE à la clinique St ROCH.

La chirurgie du prolapsus peut provoquer des fuites urinaires à l’effort, appelées incontinence urinaire masquée. L’examen clinique et le bilan uro-dynamique pourront évaluer ce risque. Si des fuites urinaires persistent et sont gênantes, une chirurgie de l’incontinence urinaire d’effort pourra alors vous être proposée à distance. La chirurgie du prolapsus et de l’incontinence urinaire ne se réalisent pas dans le même temps opératoire. Il est actuellement recommandé de réaliser la chirurgie de l’incontinence urinaire d’effort (le plus souvent bandelette sous-urétrale) à distance, soit 3 mois plus tard, alors que la cicatrisation de la 1ère intervention est acquise.

Complications opératoires

Vous pouvez retrouver les complications de chaque intervention dans les fiches d’information du CNGOF. Les complications sont différentes selon la voie d’abord et selon la pose de renfort prothétique.

Suites post-opératoires

La durée d’hospitalisation est de 1 à 2 nuits sans complication. La sonde urinaire est habituellement enlevée le lendemain de l’intervention.

La chirurgie du prolapsus est peu douloureuse. Du paracétamol et un anti-inflammatoire non stéroïdien suffisent à calmer la douleur.

Elle nécessite toutefois un repos, un arrêt de travail pendant approximativement 3 semaines, une absence d’effort intense, de rapport sexuel, de sport pendant 6 semaines.
Une anticoagulation est habituelle pendant 2 semaines ainsi que le port de bas de compression, pour limiter le risque de thrombose veineuse (phlébite) ou embolie pulmonaire. Une consultation post-opératoire vous sera proposée 6 à 8 semaines après l’intervention pour faire le point avec votre chirurgien et valider la reprise des activités physiques, sportives et sexuelles.  

Évolution, suivi

En l’absence de traitement, l’évolution du prolapsus est inconnue. Il peut se stabiliser comme se majorer. Le traitement n’est jamais obligatoire.

Sans traitement, il est important de limiter les facteurs de risque d’hyperpression abdominale pour limiter l’aggravation du prolapsus.
En cas de traitement par pessaire, une consultation régulière tous les 6 mois permet de s’assurer de l’absence de complication ou mauvaise tolérance du pessaire : pertes vaginales anormales, infection vaginale, érosion vaginale…

En cas de traitement chirurgical, il est habituel de revoir votre chirurgien 1 an après la chirurgie. Le suivi peut ensuite être réalisé par votre gynécologue habituel lors de la consultation annuelle de suivi gynécologique. Une consultation spécialisée pourra être demandée en cas de symptôme ou examen anormal.