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Prise en charge de l’incontinence urinaire de la femme
L’incontinence urinaire est une perte involontaire d’urine par le méat urinaire (urètre). Les circonstances de la fuite urinaire vont définir le type d’incontinence urinaire :
- Lors d’un effort, toux, éternuement, port de charge. Il s’agit alors d’une incontinence urinaire d’effort.
- Lors d’un besoin urgent d’uriner, soudain et irrépressible, appelé « urgence mictionnelle ». Il s’agit alors d’une incontinence urinaire par urgence.
- Insensible, permanente, où la personne ne ressent pas de jet urinaire sortir par le méat. Il faut éliminer des pertes vaginales avant toute prise en charge.
Le symptôme de perte d’urine est fréquent. Les facteurs de risques d’incontinence urinaire sont multiples : âge, grossesse, accouchement par voie basse, ménopause, obésité, tabac, toux chronique, efforts physiques répétés.
Les mécanismes en cause sont bien expliqués dans la fiche d’information de la société française d’urologie, à télécharger plus loin.
Une consultation est nécessaire si l’incontinence urinaire est gênante avec une altération de la qualité de vie.
La première consultation peut être réalisée par le médecin généraliste, l’urologue, le gynécologue, la sage-femme. Lors de cette première consultation, un interrogatoire précis et un examen clinique vont permettre de déterminer le type d’incontinence urinaire dont vous souffrez. La prise en charge sera biensur différente. Ne pas uriner juste avant la consultation médicale permet d’avoir une vessie semi-pleine et d’objectiver les fuites urinaires lors d’un effort de toux, pour l’incontinence urinaire d’effort.
Un Examen urodynamique n’est pas indiqué initialement, mais plutôt après échec d’un premier traitement bien conduit.
Des questionnaires d’incontinence sont parfois demandés pour affiner le diagnostic et la gêne occasionnée. Vous pouvez les retrouver plus loin dans les documents à télécharger.
Incontinence urinaire d’effort
En première intention, il est recommandé :
- D’essayer de corriger les facteurs de risques d’incontinence urinaire, cités plus haut : régulariser le transit, traiter une toux, une sècheresse vaginale, arrêter le tabac, perdre du poids chez une patiente en surpoids.
- De réaliser de la rééducation pelvi-périnéale, efficace aussi bien dans l’incontinence par effort que par urgence. Elle peut être faire par un kinésithérapeute spécialisé en pelvi-périnéologie, une sage-femme, un médecin rééducateur. Les effets peuvent se ressentir immédiatement ou non. Le nombre de séances sera déterminé par la personne qui rééduque, après un bilan initial. Le nombre de séance n’est pas noté sr l’ordonnance.
- D’essayer éventuellement un pessaire dans les cas d’hypermobilité urétrale. Le pessaire est un dispositif à insérer soi-même dans le vagin, comme un tampon hygiénique, lors d’une séance d’activité sportive. Le pessaire le plus couramment utilisé dans cette indication est le DIVEEN®, non remboursé par la sécurité sociale.
En cas d’échec de rééducation, une consultation avec un médecin spécialiste de l’incontinence urinaire est nécessaire, urologue ou gynécologue spécialisé, afin de discuter d’un traitement chirurgical. Un bilan uro-dynamique est souvent demandé avant le traitement chirurgical de l’incontinence urinaire d’effort, mais n’est toutefois pas obligatoire.
En fonction du mécanisme altéré (distension des ligaments pubo-urétraux ou insuffisance du sphincter de l’urètre), l’option chirurgicale sera différente :
- Une bandelette sous-urétrale (BSU) synthétique est proposée dans les cas d’incontinence urinaire d’effort avec hypermobilité urétrale. Cette cause d’incontinence urinaire d’effort est la plus courante. En France, chaque année, plus de 20 000 BSU sont posées. Le mécanisme consiste à une bascule de l’urètre lors de la poussée abdominale et une impaction de l’urètre sur la bandelette, pour le fermer ( cf schéma). La pose se fait habituellement en ambulatoire sous anesthésie locale et sédation. Cette technique dite « mini-invasive » peut toutefois avoir des risques opératoires (saignement, plaie de la vessie, infection) et des risques post-opératoires (difficulté à uriner, hyperactivité vésicale de novo ou majoration d’une HAV pré-existante, infections urinaires à répétition, douleur, érosion vaginale). Les complications peuvent parfois être plus invalidantes que le symptôme initial d’incontinence urinaire. Il est biensur nécessaire de comprendre les bénéfices et risques de l’intervention avant d’en bénéficier. Vous pouvez trouver plus loin la fiche d’information à télécharger. La durée de vie de l’intervention est de plusieurs dizaines d’années. S’il existe une complication fonctionnelle à distance, la bandelette peut être sectionnée ou retirée, après discussion du dossier en réunion de concertation pluridisciplinaire.
Les suites opératoires sont habituellement simples, avec un antalgique au besoin pendant 3 jours. La durée d’arrêt de travail est habituellement d’1 semaine. La durée d’arrêt de sport, effort intense, rapport sexuel est de 5-6 semaines. Une consultation post-opératoire à 6-8 semaines est obligatoire pour faire le point sur la réussite de l’intervention, mais aussi dépister précocement les complications. Une autre consultation à 1 an est maintenant recommandée.
- Les injections péri-urétrales d’agents de comblement est habituellement proposée en cas d’insuffisance du sphincter urétral avec un urètre non mobile. L’intervention se pratique sous anesthésie générale légère en ambulatoire. Cette intervention est peu douloureuse. Il est possible de devoir réaliser plusieurs injections pour avoir un bon résultat.
- L’implantation de ballonnets péri-urétraux est habituellement proposée en cas d’insuffisance du sphincter urétral avec un urètre non mobile, réalisée dans les centres très spécialisés. L’intervention se pratique sous anesthésie générale en ambulatoire. Les ballonnets peuvent être « gonflés » plus ou moins, facilement à la consultation, permettant ainsi d’adapter le traitement au sujet.
- L’implantation d’un sphincter urinaire artificiel (SUA) est habituellement proposée en cas d’insuffisance du sphincter urétral avec un urètre non mobile, réalisée dans les centres très spécialisés. L’intervention se pratique sous anesthésie générale, par laparotomie ou par coelioscopie robot-assistée. La patiente reste environ hospitalisée 3 à 5 jours. Le SUA est activé au bout d’1 mois. Le principe est la fermeture de l’urètre par une manchette reliée à un ballonnet réservoir. L’ouverture de l’urètre se fait après pression d’un bouton pompe localisé dans la grande lèvre de la patiente. La durée de vie du matériel est d’environ 15 ans. Les complications sont liées au matériel, à la qualité des tissus et à l’expérience du chirurgien. Le SUA est très efficace et redonne une excellente qualité de vie.
- Les techniques autologues (utilisant les tissus de la patiente et non des bandelettes synthétiques) : colposuspension, ou bandelettes autologues.
Incontinence urinaire par urgence
Votre médecin vous prescrira un bilan de base pour éliminer une maladie sous-jacente de la vessie. Le bilan de base comporte :
- Une ECBU (analyse des bactéries).
- Des cytologies urinaires (analyse des cellules).
- Une échographie pelvienne et de l’appareil urinaire avec mesure du résidu post-mictionnel (résidus d’urine dans la vessie après une miction).
En première intention, il est recommandé :
- D’essayer de corriger les facteurs de risques d’incontinence urinaire, cités plus haut : régulariser le transit, traiter une toux, une sècheresse vaginale, arrêter le tabac, perdre du poids chez une patiente en surpoids.
- De réduire le stress
- De réduire la prise de thé, café, coca cola qui sont des irritants vésicaux et qui favorisent les urgences mictionnelles.
- De réaliser de la rééducation pelvi-périnéale, efficace aussi bien dans l’incontinence par effort que par urgence. Elle peut être faire par un kinésithérapeute spécialisé en pelvi-périnéologie, une sage-femme, un médecin rééducateur. Les effets peuvent se ressentir immédiatement ou non. Le nombre de séances sera déterminé par la personne qui rééduque, après un bilan initial.
- D’apporter des hormones (œstrogènes) au niveau du vagin et de la vulve chez la femme ménopausée (syndrome génito-urinaire de la ménopause).
- De réaliser un calendrier mictionnel : calendrier qui permet de colliger sur 24h le nombre de mictions, d’urgences, de fuites, le volume bu, le volume uriné. Vous le trouverez plus loin dans les documents à télécharger.
En cas d’échec de rééducation, une consultation avec le médecin généraliste ou avec un médecin spécialiste de l’incontinence urinaire est nécessaire, urologue ou gynécologue spécialisé, afin de discuter d’un traitement médical. Il peut alors prescrire :
- Un anticholinergique: médicament qui va calmer le muscle vésical, mais qui peut avoir des effets secondaires (sècheresse buccale, trouble de la vision, fatigue, céphalées). Il est contre-indiqué en cas de glaucome, mais peut parfois se prescrire malgré un glaucome. Un avis auprès de l’ophtalmologue est parfois nécessaire.
- Un béta 3 adrénergique (mirabégron BETMIGA®), qui a moins d’effet secondaire que l’anticholinergique mais qui n’est actuellement pas remboursé. Les contre-indications en sont l’hypertension artérielle non contrôlée, l’insuffisance cardiaque, rénale ou hépatique sévère.
- Une stimulation tibiale postérieure: électrostimulateur (UROSTIM 2®) qui doit s’utiliser régulièrement pour être efficace (séances de 20 à 30 minutes), à domicile, avec 2 patchs positionnés au niveau de la face interne de la jambe. Ce traitement n’a pas d’effet secondaire mais paraît plus contraignant.
En cas d’échec du traitement de 1ère intention, une consultation avec un spécialiste est nécessaire pour discuter d’un traitement chirurgical de 2ème intention : injection de toxine botulique dans le muscle vésical ou neuromodulation sacrée. Un bilan uro-dynamique est alors indiqué avant le passage au traitement de 2ème intention.
- La neuromodulation des racines sacrées consiste en la stimulation des racines nerveuses au niveau du sacrum par une sorte de pacemaker. L’implantation du stimulateur ne se fera qu’après la réalisation d’un test thérapeutique (électrode temporaire implanté dans les racines nerveuses et reliée a un boitier de stimulation externe) pendant 1 semaine, après avoir montré son efficacité.
- L’injection de toxine botulique dans le muscle vésical se fait par voie naturelle, sous anesthésie locale et sédation, en ambulatoire. La toxine botulique permet de diminuer les contractions du muscle vésical et de diminuer la sensibilité́ de la vessie. L’efficacité est de 6 à 8 mois, il est donc nécessaire de renouveler l’intervention quand les symptômes réapparaissent. Les complications possibles sont un blocage de la vessie (avec impossibilité d’uriner normalement, il faudra alors apprendre l’auto-sondage et le réaliser plusieurs fois par jour le temps que le produit ne fasse plus effet) et des infections urinaires. Vous pouvez trouver le document d’information à télécharger plus loin.
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Incontinence urinaire mixte
Il s’agit de l’association des 2 types d’incontinence urinaire. On va privilégier le traitement en premier lieu de la composante majoritaire, effort ou urgence, celle qui occasionne le plus de gêne.
Réunions de concertation pluridisciplinaires (RCP) :
Les dossiers compliqués sont présentés en réunion de concertation pluridisciplinaire. Le Dr CAYRAC est en lien avec le CHU de Nîmes. Ces réunions ont lieu 2 fois par mois. Les médecins spécialisés (urologues, gynécologues, médecins rééducateurs) et kinésithérapeutes discutent du dossier pour trouver la meilleure attitude thérapeutique.
Dispositifs médicaux implantables :
Les dispositifs implantables règlementés et soumis à l’approbation de la Haute Autorité de Santé. Tous les 3 ans, les fabricants doivent présenter un dossier à la HAS pour validation. Ainsi, les bandelettes sous-urétrales par exemples bénéficient de la même réglementation. Le matériel implanté est tracé avec un numéro de lot.
Cette réglementation permet de vous procurer une sécurité sur le matériel implanté.
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